LES TESTS DU BILAN VISUO-POSTURAL API 2013

Mon ami Michel Habif vous a informé sur une des interventions que nous avons fait ensemble lors du congrès de posturologie à l'API (Association Posturologie Internationnale) en février 2013.

                                   

L'article diffusé sur son blog www.vision-et-posturologie.com concernait le rôle de l'accommodation dans le système postural.

Je vous propose donc de vous diffuser l'article que nous avons cosignés sur les tests du bilan visuo-postural et que j'ai présenté à ce congrès.

Vous y trouverez certains tests que j'ai décrit dans ce blog et cette article est aussi un moyen de vous rendre compte de l'association de certains tests pour dépister un trouble postural d'origine visuelle où l'acccomodation reste le facteur le plus perturbant.

L'OEIL EST LE CAPTEUR PREPONDERANT DU SYSTEME POSTURAL ! IL PROVOQUE UN TABLEAU CLINIQUE POSTURAL PARTICULIER ! le reflexe accommodation convergence propose des conflits à la fois d'ordre sensoriel mais aussi neuro-musculaire.

Il est indispensable d'avoir une correction optique optimale sous peine de créer un mode d'adaptation dans le système musculo-squelettique coûteux.

BONNE LECTURE ET n'hésitez pas à commenter l'article 

JF Hennebicq Ostéopathe DO

LES TESTS DU BILAN VISUO-POSTURAL

Jean-François HENNEBICQ, Ostéopathe DO, MKDE, Enseignant

Michel HABIF, Opticien, Posturologue

L’œil est un capteur prépondérant du système postural d’aplomb. Il sert de référence pour la construction de notre verticale subjective.

L’œil régule, informe, perturbe notre équilibre à tout moment. Il est doté d’une triple fonction :

VOIR – REGARDER – PERCEVOIR

Lors de l’évaluation posturale, le fonctionnement du capteur oculaire est souvent mal appréhendé. Le praticien surestime souvent l’influence oculomotrice (regarder, percevoir) au détriment de l’influence visuelle (voir).

D’ailleurs, la plupart des publications faites sur le capteur oculaire sont centrées sur l’influence de l’oculomotricité sur la régulation posturale comme celles de Roll (1991, 1997, 1988), ou d’Ivanko et All (1999,2000) pour les plus connues.

Il existe peu de publication sur l’influence de l’œil focalisateur.

Les études effectuées sur la vision sont basées principalement sur l’instrumentation et ont permis de mettre en évidence essentiellement l’influence de l’acuité visuelle sur les oscillations corporelles (Friedrich et All 2008, Paulus et All 1984, Schmid et All 2008).

Des études ont précisé et prouvé d’après Matheron (2009) que la stabilité posturale est dépendante d’une bonne acuité, de la sensibilité au contraste et de l’intensité lumineuse du lieu (e.g Anand et All 2002, Deshpande et Patla 2007) et de l’âge (Lord et Menz 2000, Turano et All 1994).

Par contre, d’autres études stabilométriques (Bles et All 1980, Ouakine 2007) ont montré que le poids de l’entrée visuelle diminuerait pour devenir nul pour une distance supérieure à 2 m ou un paysage visuel distant de plus de 5 m ne permettrait plus la prise en compte suffisamment d’indices visuels de mouvements pour stabiliser la posture.

Notre expérience clinique de praticiens de santé depuis plus de 20 ans, nous montre plutôt le contraire et que l’entrée visuelle focalisatrice a une place prépondérante dans le diagnostic postural. La différence consiste peut-être dans le fait que ces 2 dernières études sont réalisées avec des sujets sains, alors que lors de nos consultations, nous nous confrontons à des malades posturaux, souvent corrigés de façon imprécise.

D’ailleurs, les études récentes d’après Matheron (2009) d’e.g Schmid et all 2008, d’Uchiyama et Demura 2008, de Berencsi et All 2005 confirment que la vision périphérique et la vision centrale sont complémentaires pour le contrôle de la stabilité posturale en position orthostatique en coordination avec les afférences somesthésiques.

Nous avons donc voulu montrer cliniquement plutôt qu’instrumentalement, quels sont les tests permettant de mettre en évidence une entrée visuelle perturbant le système postural d’aplomb en position debout pour confirmer le rôle de l’œil focalisateur dans l’équilibre postural.

Le bilan posturo-visuel debout que nous proposons, met en valeur 6 tests posturaux, opérateurs et non opérateurs dépendants, basés sur l’observation morphostatique, sur un testing musculaire, un test d’équilibre et des tests posturo-dynamiques reproductibles en condition yeux ouverts (YO), et yeux fermés (YF).

Ces tests vont surtout permettre d’évaluer l’influence de la direction du regard droit devant sur l’équilibre postural et donc particulièrement l’influence de l’œil focalisateur.

Tout praticien posturologue examine d’abord son patient en condition yeux ouverts regard droit devant, une cible située à 2 – 3 mètres surtout en position debout.

Ces conditions mettent donc en évidence en premier lieu l’influence de l’accommodation sur l’équilibre postural.

En effet, le patient est examiné dans un paysage visuel où les distances de vision sont celles mettant en jeu le parcours accommodatif, donc le réflexe accommodation /convergence.

Acuité, vision périphérique et vision centrale sont alors dépendants du rapport précis entre les muscles ciliaires/les muscles oculomoteurs pour obtenir l’équilibre postural car le patient regarde droit devant.

Par contre, en condition de version yeux ouverts, et lors du déplacement du regard, l’oculomotricité sera plus déterminante pour conditionner l’équilibre postural mais sera encore sous l’influence de l’accommodation pour stabiliser la scène visuelle.

Nous devons tenir compte de ce fait, de l’importance de la précision de la correction visuelle et/ou du rôle de l’accommodation lors de l’examen postural.

D’après Thouvenin, les rapports entre l’accommodation et la convergence régulent l’ensemble du système de vision dans l’espace fini, regard droit devant, lorsque le patient se situe dans des distances de vision inférieure à 5 mètres.

Ainsi l’accommodation par le réflexe ciliaire est mise en action lors de sensation de flou visuel, l’œil tente alors de focaliser une image rétinienne optimale.

Il s’ensuit une syncinésie où l’action de vergence engendrée par l’action des muscles oculomoteurs permet d’ajuster une focalisation de près ou à l’infini.

La convergence est donc obligatoirement stimulée conjointement et proportionnellement à l’accommodation pour fixer un objet dans l’espace fini.

Pour l’œil emmétrope, la convergence et l’accommodation doivent être nulles en vision éloignée, supérieure à 5m.

Le principe de la bonne correction visuelle consiste à rendre emmétrope l’œil amétrope.

Donc, si ce n’est pas le cas, comme par exemple pour le patient amétrope mal corrigé ou non corrigé, alors le système postural peut proposer une distribution tonique à distance perturbante pour l’équilibre orthostatique que devra réguler en premier lieu le capteur podal.

Il s’en suit parallèlement et automatiquement une adaptation qui provoquera à court terme un conflit postural avec un dérèglement du capteur cervicale et un recrutement exagéré, pour certains patients, du capteur manducateur (clenching) pour maintenir au mieux une focalisation fonctionnelle.

Lors des différents tests cliniques que nous proposons, il faudra les compléter conjointement d’une série de tests orthoptiques, pour différencier l’influence de l’accommodation de l’oculomotricité.

Ces tests ne seront pas abordés dans cet article mais sont connus comme l’évaluation du PPC (punctum proximum de convergence), le cover test, le test de Maddox, les tests de motricité ou le stéréo test de Lang.

Les tests visuo-posturaux que nous proposons viennent donc compléter l’évaluation du capteur oculaire et s’effectuent suivant une routine.

Le patient est debout en position de référence posturale habituelle. On veillera à ce qu’il n’y ait aucun contact dentaire afin d’éviter une influence occlusale.

Certains des tests de cette routine peuvent servir à évaluer conjointement d’autres capteurs que l’œil. Les différentes interprétations ne seront pas abordées dans cet article.

Chaque test peut être répété au maximum 3 fois pour permettre une évaluation standardisée.

Ils se font dans la chronologie qui suit.

Le 1er test de dépistage est le test de hauteur des mains.

               

C’est un test morphostatique non opérateur dépendant.

Ce test se fait YO, les mains du patient sont jointes le long des cuisses doigts tendus pouces serrés. Le praticien demande au patient de positionner ces mains devant le pubis. Le praticien observe la hauteur des 2 mains. Il prend comme repère anatomique d’observation les 2 styloïdes radiales (base des pouces).

Normalement la hauteur doit être égale sinon on peut suspecter un conflit postural ou la présence d’un membre supérieur court anatomique.

Notre expérience clinique nous montre que ce test est souvent révélateur d’un conflit visuel d’origine accommodatif lorsqu’il existe une inégalité de hauteur des 2 mains.

Le 2ème test est le test de flexion du rachis debout devant.

C’est un test posturo-dynamique non opérateur dépendant.

Ce test va consister à demander au patient de faire une flexion du tronc en 3 temps (un temps cervical avec une flexion de la tête, un temps dorsal avec un enroulement du tronc jusqu’aux genoux et un temps lombaire avec une flexion du tronc se terminant vers la pointes des pieds). Les deux mains doivent être à l’aplomb des pointes de pied que le patient vise.

   

                                     

Le praticien est placé devant pour observer la descente des deux mains. Cette descente va objectiver l’équilibre tonique des muscles para vertébraux en condition YO regard droit devant à chaque temps.

Normalement sans conflit tonique postural, les deux mains doivent descendre à la même hauteur au-delà des 2 genoux (les repères anatomiques des 2 styloïdes radiales servent toujours de référence pour l’observation).

Le 3ème test est le test de Bassani cervical.

                               

C’est un test posturo-dynamique opérateur dépendant.

Le praticien applique un appui pulpaire successif, symétrique de ses 2 pouces en regard des muscles sous occipitaux, des muscles cervicaux postérieurs de C5 et de C7 T1. Le test se fera YO, regard droit devant, et YF en veillant à ne pas avoir de contact dentaire perturbateur ou adaptatif. Une différence de pouce montant d’un même côté signifie d’abord la possibilité d’un conflit visuel d’ordre accommodatif influençant l’équilibre tonique du rachis cervical.

Ce test aurait pu être réalisé sur l’ensemble des muscles paravertébraux lombaires et cervicaux.

Le quatrième test est le test de rotation cervicale.

C’est un test posturo-dynamique non opérateur dépendant.

 

Il est réalisé classiquement YO/YF en veillant à une synergie de mouvement de version oculaire conjuguée à une rotation du rachis cervicale du même côté. Le regard à l’horizontale, droit devant en suivant le mouvement de la tête.

Le praticien prend comme repère l’épineuse de C7 et la pointe du menton ou l’angle du maxillaire inférieur avec ses 2 pouces et index positionnés en compas pour évaluer les différences d’angulation YO/YF, tout en veillant à ne pas avoir de contact dentaire pendant la rotation de la tête.

Une différence angulaire de rotation en YO et en YF signifie la possibilité d’un conflit accommodatif et d’une rupture du rapport muscles ciliaires, muscles oculomoteurs et muscles cervicaux lors du mouvement.

Le 5ème test est le test des abducteurs bilatéraux.

C’est un testing musculaire opérateur dépendant permettant d’évaluer la force isométrique des muscles abducteurs d’épaule de façon simultanée en prenant comme référence la cotation du testing musculaire de Lacôte.

L’évaluation des muscles abducteurs se fera par une technique d’évaluation musculaire adaptée par rapport à celle proposée par le testing de Lacôte.

Le patient positionne ainsi initialement ses deux membres supérieurs à 90 ° formant un V avec une ouverture respectant le plan des 2 omoplates.

            

Le praticien est placé à un mètre devant le patient et prend contact précisément avec ses paumes de mains en arrière des 2 styloïdes de chaque poignet du patient en laissant poser ses mains à plat symétriquement sur les deux avants bras. Le regard patient praticien est face à face.

Il demande ensuite au patient une abduction bilatérale contre résistance isométrique d’abord YO puis YF, sans contact dentaire.

Pour avoir une réponse physiologique, le praticien doit obtenir une réponse musculaire égale des 2 cotés à une échelle de valeur de 5 à la cotation de Lacôte.

Une différence peut signifier un conflit d’ordre visuel par comparaison des situations YO/YF. Le même test assis pourra être fait pour exclure une entrée podale.

Le 6ème test est le test des index de Cyon.

C’est un test d’équilibre non opérateur dépendant. On le nomme ainsi pour rappeler la similitude avec le test des index de Romberg et pour l’intérêt de la version dans l’équilibre postural tel que l’a découvert E. De Cyon.

Il ne doit pas être confondu avec la manœuvre de Cyon-Paillard.

Ce test consiste à observer l’équilibre du patient YO/YF en 4 temps (tête droite, avec version, avec rotation, avec et sans version).

   

                                       

Le patient tend ses 2 index devant lui à 90° de flexion d’épaule ses 2 index sont écartés de 3 travers doigts, regard droit devant.

Le praticien doit observer l’équilibre des 2 index dans tous les plans et la position de la tête et du rachis par rapport à la verticale de gravité.

Normalement sans conflit, aussi bien YO ou YF, le praticien doit observer une montée d’index du côté de la rotation cervicale conjuguée à la version oculaire du même côté ou du côté de la version oculaire et une stabilité des deux index en rotation cervicale regard droit devant.

Conjointement le praticien observe aussi une rotation des index du côté de l’inclinaison de l’axe pupillaire avec une translation opposée de l’ensemble de l’axe du corps du patient.

En condition YO, l’œil va être ainsi le principal acteur de la distribution tonique du système postural en coordination avec le capteur cervical et le capteur podal tandis que YF l’équilibre proprioceptif sera régulé par la coordination des muscles du capteur podal, des muscles rachidiens et des muscles oculomoteurs.

Conclusion

Ces 6 tests sont donc le moyen par la pratique d’une routine de dépister un conflit postural visuel d’ordre accommodatif.

L’expérience montre que lorsqu’il existe un conflit accommodatif, l’ensemble des 6 tests se recoupe, sont cohérents, et met en présence un syndrome postural d’origine disharmonieux (fig2).

                                  

Les tests vont montrer alors un côté plus affecté par l’équilibre tonique postural avec une main longue, une main descendante tout au long de la flexion du rachis, un Bassani cervical avec pouce montant, une rotation cervicale moins ample et un testing des abducteurs bilatéraux toujours plus faible principalement du même côté et ceci pour l’ensemble des 6 tests.

Quelquefois, le praticien peut observer la présence d’un syndrome postural d’origine harmonieux (fig1) et dans ce cas, il existe un conflit postural plutôt visuo-podal avec un conflit oculomoteur ou réfractif associé.

L’utilité d’une telle routine est de pouvoir vérifier aisément, l’impact d’une correction optique sur l’équilibre postural du patient avec ou sans correction visuelle ou avec des lunettes d’essais.

Cette routine doit donc servir de référence pour le posturologue clinicien. Il peut ainsi s’assurer que l’espace sensoriel visuel du patient est en accord avec son équilibre tonique postural.

Pour le praticien spécialiste comme l’opticien, l’ophtalmologiste, ou l’orthoptiste, c’est un moyen d’affiner une correction optique sur le plan postural après un examen subjectif et objectif ophtalmologique.

Tous les tests décrits sont en cours de validation, et sont le fruit de notre longue expérience clinique.

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